Fiche d'inscription aux activités de l'ADMNET
Saison : 2012/2013
Adhérent mineur
Nom : Prénom : Date de naissance :
N° de portable :   Mail :
 
 
Adhérent majeur ou responsable légal
Nom : Prénom : N° de portable 1 :
Mail : N° de portable 2 :
Adresse :
 
  Code postal : Ville :
 
 
Pack pédagogique : FM niveau :   ou chorale :     ou atelier :  
Instrument :     Durée :   Tarif :
 
Instrument seul :     Durée :   Tarif :
Justification :  
   
2ème instrument :   Durée :   Tarif :
3ème instrument :   Durée :   Tarif :
 
Activité collective : Durée :   Tarif :
2ème activité collective : Durée :   Tarif :
3ème activité collective : Durée :   Tarif :
 
  Règlement à l'ordre de l'ADMNET TOTAL :  
  1 chèque à l'ordre de l'ADMNET pour l'adhésion : 40,00 €
Pour l'activité danse uniquement :  
1 chèque à l'ordre de la fédération française de la danse pour la licence :   17,00 €
1 chèque à l'ordre de l'ADMNET pour le costume :   20,00 €
Certificat médical à fournir pour le premier cours auquel votre enfant assistera.
Merci de joindre 3 enveloppes 11x22, timbrées, sans adresse (étiquetage informatique) et une photo.
 
Paiement en fois :
Fait à Saint JEAN, le Signature :